Dans l’optique de la séance d’information du lundi 19 septembre, l’AMIG a condensé les questions principales de ses membres, et les soumettrons à la Direction Générale de la Santé (DGS) lors de la séance.

Questions générales

Quelques questions afin d’éclaircir à l’auditoire quelques notions qui ne sont peut-être pas claires pour tous.

• Sommairement, qu’est-ce qui est limité par ce projet de règlement ? (Synthèse de la séance précédente en quelques mots)
• Quelle est la différence entre une autorisation AOS délivrée à une personne physique et une autorisation AOS délivrée à une personne morale (institution/Sàrl par exemple) ?
• Une fois le règlement en place, comment se déroulera le processus d’obtention d’une autorisation AOS personnelle pour un médecin ?
• Quel est le temps d’attente estimé dans une liste d’attente par titre postgrade ?
• Des contrôles peuvent-ils être effectués afin de confirmer qu’un médecin s’est bien installé en cabinet conformément au règlement ? Si oui, quelles sont les preuves qui peuvent être demandées ?
• Pouvez-vous nous montrer les nombres maximaux ? À quelle fréquence l’offre réelle du canton en médecins sera-t-elle mise à jour ? Comment allez-vous suivre le nombre de médecins et et leur pourcentage de travail ? Le nombre actualisé de médecins par titre postgrade et groupe (indépendant/institution/domaine ambulatoire d’un hôpital) dans le canton sera-t-il public ?

Questions ciblées

1. Exceptions

Concerne notamment l’article 20 du projet de règlement provisoire

• Les médecins qui travaillent dans les hôpitaux ont reçu l’information qu’ils feraient partie d’exceptions. Une autorisation AOS demandée avant l’entrée en vigueur du règlement n’aurait pas de date d’échéance pour ces médecins. Dans la version provisoire du projet, il est noté que cette exception concerne « Les médecins exerçant dans le domaine ambulatoire du secteur hospitalier ». Cette exception est plus restrictive que celle annoncée. Qu’est-ce qui a été retenu dans le texte soumis au conseil d’état ?
• Il a été annoncé que si un médecin obtient une autorisation pour un titre postgrade avant l’entrée en vigueur du règlement et qu’il obtient par la suite un autre titre postgrade, il pourra demander une autorisation pour ce nouveau titre sans liste d’attente. Est-ce que vous confirmez cette exception ? A-t-elle pu être rajoutée dans la version définitive ?

2. Passation de cabinet

Dans ces exemples, nous partons du principe que le médecin partant à la retraite et le médecin le remplaçant sont du même domaine de spécialité. Le pourcentage de travail du remplaçant est inférieur ou égal à celui du médecin partant à la retraite.

• Admettons qu’un médecin, travaillant sous son propre nom, parte à la retraite et qu’il trouve un remplaçant : le spécialiste remplaçant doit-t-il attendre son tour dans la liste d’attente ? Avez-vous prévu une exception dans la version du projet de règlement présentée au conseil d’état ?
• Admettons que dans un cabinet de groupe sous format Sàrl, l’un des trois médecins salariés part à la retraite. Confirmez-vous que le médecin remplaçant peut être engagé comme salarié dans cette Sàrl tout de suite, étant donné qu’il utilise l’autorisation AOS de la Sàrl et que les nombres maximaux sont respectés ?
• Limiter le nombre de médecins et mettre une liste d’attente avec une limite de temps pour s’installer créé le risque que la pratique du « goodwill », somme demandée en échange de la reprise de la patientelle, se généralise et que les prix pratiqués augmentent. Exemple : un médecin qui part à la retraite pourrait demander une somme plus importante à un médecin remplaçant sachant qu’il ne lui reste que peu de temps avant que les 6 mois du délai d’installation se terminent. Quelle est la position du canton et de la DGS par rapport à cette pratique ? Comptez-vous la réglementer pour éviter des dérives ?

3. Institutions

Des médecins s’installent en cabinet sous la forme d’une Sàrl (ou autre type d’institution). La gestion des institutions/personnes morales est une Problématique majeure de la première version du projet de règlement. Éclaircissons certains points du projet de règlement.

1. Lacune sur l’obtention d’une autorisation AOS morale (par une Sàrl par exemple)

Concernant la création d’institutions (AOS « moraux ») : la liste d’attente de l’article 8 ne mentionne que des médecins et pas des institutions. Concrètement : si un médecin veut ouvrir son cabinet sous la forme d’une Sàrl par exemple, peut-il choisir quand son tour arrive de demander une autorisation « morale » pour sa Sàrl plutôt qu’une autorisation « personnelle » à son nom ? Ou avez-vous pu adapter le texte afin que la liste d’attente contienne des « fournisseurs de prestation » (terme regroupant médecins, Sàrl/institutions et hôpitaux par exemple) ?

2. Situation spéciale pour les AOS exceptionnelles

Admettons qu’un médecin obtienne une autorisation AOS exceptionnelle (art 20). Il est alors en possession d’une autorisation AOS personnelle . S’il décide finalement de s’installer en cabinet sous forme d’une Sàrl, lui sera-t-il possible de convertir son AOS personnel en AOS moral par exemple ? Ou d’obtenir un AOS moral en plus de son AOS personnel ?

3. Oubli des AOS moraux dans les articles de validation et de contrôles des AOS

La première version du projet ne permet pas à une autorisation de facturation AOS délivrée à une personne morale de durer plus que 6 mois. Les articles 9 et 10 mentionnent des individus et pas des fournisseurs de prestations : « le médecin », « son propre nom », « sous sa propre responsabilité ». Avez-vous pu corriger par exemple « le médecin » en « le fournisseur de prestation » dans la version finale du projet afin que ce règlement soit adapté à la création d’institutions par exemple ? Si ce n’est pas le cas, comment les nouvelles institutions pourront éviter que leur AOS moral expire après 6 mois ?

4. Limitation effective du nombre d’autorisations AOS et pas du nombre de médecins par le règlement

Admettons qu’un médecin obtienne une autorisation AOS morale pour sa Sàrl. Le projet de règlement n’interdit pas à cette Sàrl d’engager des médecins salariés supplémentaires. L’article 7 ne limite que le nombre d’autorisations AOS. La file d’attente de l’article 8 n’a pour vocation que d’attendre pour une autorisation AOS, qui n’est alors pas nécessaire car tous les médecins salariés travailleraient sous l’autorisation AOS de la Sàrl. Est-ce que le canton a éclairci ce point dans le texte soumis au conseil d’état ? Si ce n’est pas le cas, peut-on considérer que selon le règlement les Sàrl et plus largement les institutions/hôpitaux n’ont pas de limite d’engagement ?

4. Coûts et santé publique

Éclaircissement concernant la politique du canton et les interactions avec les différents organismes au niveau cantonal/régional

• Le canton dispose-t-il de données concernant le nombre de médecin par titre postgrade dans chaque commune ?
• L’UNIGE met en avant la médecine de premier recours, notamment via l’Institut Universitaire de Médecine de Famille et de l’Enfance (IUMFE). Les titres postgrade faisant partie de la médecine de premier recours (médecin praticien, interniste généraliste, pédiatre) sont de base limités par le projet de règlement. Comment le canton compte-t-il promouvoir la médecine de premier recours sur le canton ?
• Les maires des différentes communes cherchant à promouvoir l’installation de médecins de premiers recours ont-ils été consultés et sont-il au courant que l’installation de nouveaux médecins de premier recours sera limitée dès l’entrée en vigueur du règlement ?
• Le projet Réformer a pour objectif de réguler la formation des médecins par rapport aux besoins. Sa première filière devrait entrer en fonction fin 2022, et les effets devraient être visibles dès 2030-2035.
  • Quelles sont les interactions entre le canton et Réformer ?
  • Les médecins en cours de formation qui n’ont pas pu correctement bénéficier de Réformer auront-ils droit à des aides de la part du canton ?
• Le canton a-t-il prévu d’autres actions pour limiter les coûts de la santé ? Existe-t-il un plan cantonal clair pour optimiser les coûts de la santé sans détériorer la qualité des soins dans les prochaines années ?

5. Délai et validation d’une autorisation AOS

• Le texte prévoit un délai de 6 mois pour exercer une fois une autorisation AOS obtenue (hors AOS exceptionnel de l’article 20). Le projet de règlement donnait quelques exemples pouvant prolonger ce délai (ex : maladie, grossesse). Pourriez-vous nous donner d’autres exemples ? Par exemple une difficulté à se procurer un local ? Des travaux à faire dans le local ? Des délais de livraison du matériel informatique ?
• Le projet de règlement indique qu’un médecin doit pouvoir prouver qu’il s’est installé dans « son propre cabinet » lorsqu’il obtient son autorisation AOS personnelle. Dans certaines structures, les médecins travaillant en leur nom n’ont pas en soi leur propre cabinet. Idem pour ceux effectuant leurs consultations à domicile ou ceux répondants d’EMS. Comment faire pour répondre aux conditions du règlement dans ces deux situations, ces médecins ne disposant pas de leur propre cabinet ?

6. Commission quadripartite et limitations

• Une commission est prévue pour surveiller la mise en place des limitations. Quel est son fonctionnement et quels sont ses pouvoirs ?
• Concrètement, dans quelle situation une limitation pourrait être levée (localement ou sur tout le canton) ?

Autres questions diverses

Sur l’instauration de la clause

• Pour quelles raisons la clause a-t-elle été levée en 2012 ?
• Pourquoi est-il si urgent de l’implémenter cette année ? Qu’y a-t-il de nouveau par rapport aux années précédentes ?
• Pourquoi ne pas attendre 2023 (manque de considération pour les internes déjà en formation alors que ceci était admis lors d’une séance entre l’AMGE et M. Bron) ?
• Quelle réduction sur les coûts de la santé projetez-vous grâce à l’instauration de la clause ?

Sur les quotas

• Le recensement du nombre de médecins praticiens étant capital pour déterminer les quotas :
  • Quel taux de réponse avez-vous obtenu avec votre méthode de recensement ?
  • Ces chiffres sont-ils accessibles à tous ?
  • Pensez-vous que vos quotas sont proches de la réalité (notamment avez-vous pris en compte le travail à temps partiel) ?

Sur le fonctionnement du système de santé

• La clause aura un impact important sur tout le système de santé :
  • De notre compréhension, l’AMIG et l’AMGE n’ont été consultées que tardivement : sur les conseils/aide de quel(le)s professionnel(le)s de la santé vous êtes-vous appuyé pour développer le projet de loi ?
  • Comment expliquez-vous le décalage entre le surplus de médecins installés à Genève et la difficulté pour les patients d’obtenir des rendez-vous ?
    • Pensez-vous que la clause suffira à y remédier ?
    • Sinon, quels autres axes d’intervention planifiez-vous ?
  • Le système intra-hospitalier sera également perturbé
    • Comment/où trouver des médecins en formation motivés à accepter les conditions et la charge de travail intra-hospitalière avec des possibilités d’installation très restreintes voire inexistantes en perspective ?
    • Avez-vous anticipé le manque d’internes en formation que la clause engendrera et comment prévoyez-vous de les remplacer (médecins étrangers) ?
    • Avez-vous discuté l’organisation du fonctionnement des services assurant une garde 24h/24 si le nombre de médecins internes diminue ?
    • Comment gérer la stagnation des médecins cadres en milieu hospitalier sans possibilité d’évolution ?
    • Qu’adviendra-t-il des médecins sur liste d’attente dont l’hôpital n’aura plus besoin ?
  • Les places de formation se décident avant la fin du Master : comment comptez-vous réguler les étudiants dans leur choix de spécialisation ? Avez-vous un projet les concernant?

Sur la régulation des praticien(ne)s installé(e)s

• D’après ce que nous avons compris, aucune régulation ne sera effectuée pour les praticiens déjà installés (notamment sur la durée de leur pratique), est-ce correct ?
  • Cela vous semble-t-il logique de bloquer les jeunes médecins sans réguler les médecins âgés de plus de 65 ans ?
• Le système de liste d’attente ne permettra pas de choisir à quelle personne un médecin installé remet son cabinet. Au vu de l’importance de ce fait (s’agissant d’une entreprise privée), en avez-vous discuté avec les personnes concernées ? Est-ce légal ?

L’AMIG s’est entretenue avec la Direction Générale de la Santé (DGS) en date du 28 juin 2022.

Les informations importantes sont les suivantes :

• Il n’y aura pas d’autre report du projet de loi : sous réserve d’approbation du Conseil d’Etat, la clause du besoin sera appliquée sans exception dès le 01 octobre 2022 !
• Toute personne ayant fait la demande d’obtention d’un titre de spécialiste avant le 01 octobre (mais ne l’ayant pas encore obtenu) pourra joindre à la demande d’AOS « l’accusé de réception de soumission de la demande de titre de spécialiste », et obtiendra l’AOS, sous réserve de la délivrance du titre par l’ISFM.
• Les personnes ayant déjà une AOS pour une spécialité, actuellement en cours de formation pour un 2ème titre de spécialiste, ne seront pas empêchés de facturer des prestations de leur double spécialité lorsqu’ils auront obtenus leur 2ème titre.

Ci-dessous, découvrez le projet de loi genevois sur la clause du besoin.

Vous pouvez télécharger le document en cliquant ici.

L’AMIG organisera à la rentrée une nouvelle séance d’information avec la DGS.

Victoire !

Grâce à nos interventions, avec le soutien des HUG et de l’AMGe, nous sommes parvenus à repousser la date de l’entrée vigueur de la clause du besoin !

La DGS a fini par se rendre compte des éléments qu’elle ne maîtrisait pas (notamment les variables nécessaire pour le calcul des nombres maximaux), et avoué qu’un report de l’application de la clause du besoin est nécessaire.

La DGS s’est également engagée à nous recevoir au mois de juin, avec d’autres partenaires, pour discuter des modalités pratiques.

Suite à nos demandes répétées et celles de nos membres, la DGS a enfin mis à jour sa FAQ, pour essayer d’informer convenablement et en transparence sur les démarches à accomplir pour l’obtention du droit de pratique/du droit de facturation à charge LAMal (AOS). Vous pouvez trouver l’information en cliquant ici :

• Ge.ch : FAQ – Autorisation de pratiquer une profession de la santé
• Ge.ch : FAQ – Admission à facturer l’assurance obligatoire des soins (AOS)